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A. CONTRACTANT

En tant que contractant, vous êtes auprès de Golden Care le représentant légal des personnes à assurer figurant sur ce bulletin.
Le contractant peut choisir d’assurer les personnes ci-dessous sans être lui-même assuré.

1. Vous, Contractant

Titre*

Sexe*

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

2. Votre adresse de correspondance

3. Vos coordonnées de contact

(N’oubliez pas l’indicatif du pays et de la ville)

B. COUVERTURE

1. Choisissez votre franchise (en CHF)

2. Précisez la date d’effet souhaitée (jj/mm/aaaa)

(au plus tôt, le lendemain à minuit du jour de réception de votre demande)

3. Durée du contrat (nombre de jours)

4. Pays de départ

C. PERSONNES À ASSURER

Contractant: souhaitez-vous être assuré(e) ?

Cotisation (CHF)

Assuré 1

Nom

Prénom

Sexe

Nationalité

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Cotisation (CHF)

Assuré 2

Nom

Prénom

Sexe

Nationalité

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Cotisation (CHF)

Assuré 3

Nom

Prénom

Sexe

Nationalité

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Cotisation (CHF)

Assuré 4

Nom

Prénom

Sexe

Nationalité

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Cotisation (CHF)

Assuré 5

Nom

Prénom

Sexe

Nationalité

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Cotisation (CHF)

D. COTISATION

E. QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

En cas de « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, Golden Care Services vous demande de noter les précisions correspondantes sur la déclaration médicale confidentielle ci-jointe, celle-ci étant alors indispensable pour l’acceptation de votre dossier de souscription

Informations générales Contractant Assuré 1 Assuré 2 Assuré 3 Assuré 4 Assuré 5
Nom
Prénom
Poids (kg)
Taille (cm)
Tension artérielle Normale ? Si non, quelle est votre tension artérielle?





Passé Médical Contractant Assuré 1 Assuré 2 Assuré 3 Assuré 4 Assuré 5
Au cours des 3 dernières années, avez-vous consulté un médecin ou reçu un traitement pour un problème médical qui a nécessité plus d’une visite pour le diagnostiquer et le traiter ?
Situation actuelle Contractant Assuré 1 Assuré 2 Assuré 3 Assuré 4 Assuré 5
Etes-vous actuellement sous traitement ou sous contrôle médical ?
Traitements et examens futurs Contractant Assuré 1 Assuré 2 Assuré 3 Assuré 4 Assuré 5
Devez-vous subir une opération ou des examens complémentaires dans les prochains mois ?

Déclaration: Par la présente, je demande l’adhésion au Plan Golden Care, souscrit auprès de Global Health and Accident Insurance Limited et laquelle est régulée par
la Guernsey Financial Services Commission (licence n°2291879), des personnes mentionnées sur ce présent bulletin. Je déclare au nom des personnes à assurer :

  • Avoir pris note que ces réponses sont confidentielles et seront utilisées par Golden Care Services pour l’acceptation du dossier de souscription et constitue une base pour le contrat;
  • Certifier que les réponses sont exactes et, à ma connaissance, complètes, entières, vraies et qu’il n’existe aucune circonstance pouvant affecter les résultats de l’évaluation de la souscription par Golden Care Services;
  • Savoir que toute déclaration fausse ou incomplète sera considérée rétroactivement comme un renoncement aux prestations et entraînera l’annulation immédiate du contrat rétroactivement ;
  • Savoir que le contrat sera effectif à la date précisée sur le certificat d’assurance émis par Golden Care Services et que toutes ces réponses font partie, avec la déclaration médicale et les conditions générales du Plan n°GCCHTSC009FR, du contrat entre chaque personne assurée et l’assureur;
  • Savoir que le refus pour tout assuré, médecin ou établissement de fournir des informations médicales lors d’une demande de remboursement d’un sinistre sera considéré comme un renoncement aux prestations et l’assureur n’aura plus aucune obligation envers ces personnes;
  • Avoir lu les principales exclusions du Plan, notamment celles relatives aux états préexistants ainsi que celles relevant d’un voyage effectué dans l’intention d’obtenir un traitement médical.
  • Avoir noté que je dois informer GOLDEN CARE de tout changement concernant ma santé ou mes données personnelles qui interviendrait entre la date de signature du présent document et la date d’entrée en vigueur du contrat et que tout manquement peut aboutir au rejet d’une demande de remboursement ou à la résiliation du contrat.

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+41 22 786 12 00