En tant que contractant, vous êtes auprès de Golden Care le représentant légal des personnes à assurer figurant sur ce bulletin.Le contractant peut choisir d’assurer les personnes ci-dessous sans être lui-même assuré.
1. Vous, Contractant
Titre*M.MmeMlleAutre
Situation*CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)
Sexe*MasculinFeminin
Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
Pays de naissance*Pays de naissance*AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles NéerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBélarusBéninBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireCambodgeCamerounCanadaCap-vertChiliChineChypreColombieComoresCosta RicaCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteEl SalvadorÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieÉtats Fédérés de MicronésieÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGéorgieGéorgie du Sud et les Îles Sandwich du SudGabonGambieGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane FrançaiseHaïtiHondurasHong-KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle NorfolkÎles (malvinas) FalklandÎles ÅlandÎles CaïmanesÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles FéroéÎles Heard et McdonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles Mineures Éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turks et CaïquesÎles Vierges BritanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJamahiriya Arabe LibyenneJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLesothoLettonieLibériaLibanLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMonacoMongolieMontserratMozambiqueMyanmarNépalNamibieNauruNicaraguaNigériaNigerNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPérouPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalQatarRépublique Arabe SyrienneRépublique CentrafricaineRépublique Démocratique du CongoRépublique Démocratique Populaire LaoRépublique de CoréeRépublique de MoldovaRépublique DominicaineRépublique du CongoRépublique Islamique d'IranRépublique Populaire Démocratique de CoréeRépublique TchèqueRépublique-Unie de TanzanieRéunionRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSénégalSahara OccidentalSainte-HélèneSainte-LucieSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Siège (état de la Cité du Vatican)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSamoa AméricainesSao Tomé-et-PrincipeSerbie-et-MonténégroSeychellesSierra LeoneSingapourSlovénieSlovaquieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard etÎle Jan MayenSwazilandTaïwanTadjikistanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire Britannique de l'Océan IndienTerritoire Palestinien OccupéThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViet NamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe
Nationalité*AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles NéerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBélarusBéninBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireCambodgeCamerounCanadaCap-vertChiliChineChypreColombieComoresCosta RicaCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteEl SalvadorÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieÉtats Fédérés de MicronésieÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGéorgieGéorgie du Sud et les Îles Sandwich du SudGabonGambieGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane FrançaiseHaïtiHondurasHong-KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle NorfolkÎles (malvinas) FalklandÎles ÅlandÎles CaïmanesÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles FéroéÎles Heard et McdonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles Mineures Éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turks et CaïquesÎles Vierges BritanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJamahiriya Arabe LibyenneJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLesothoLettonieLibériaLibanLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMonacoMongolieMontserratMozambiqueMyanmarNépalNamibieNauruNicaraguaNigériaNigerNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPérouPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalQatarRépublique Arabe SyrienneRépublique CentrafricaineRépublique Démocratique du CongoRépublique Démocratique Populaire LaoRépublique de CoréeRépublique de MoldovaRépublique DominicaineRépublique du CongoRépublique Islamique d'IranRépublique Populaire Démocratique de CoréeRépublique TchèqueRépublique-Unie de TanzanieRéunionRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSénégalSahara OccidentalSainte-HélèneSainte-LucieSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Siège (état de la Cité du Vatican)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSamoa AméricainesSao Tomé-et-PrincipeSerbie-et-MonténégroSeychellesSierra LeoneSingapourSlovénieSlovaquieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard etÎle Jan MayenSwazilandTaïwanTadjikistanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire Britannique de l'Océan IndienTerritoire Palestinien OccupéThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViet NamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe
Pays*AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles NéerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBélarusBéninBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireCambodgeCamerounCanadaCap-vertChiliChineChypreColombieComoresCosta RicaCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteEl SalvadorÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieÉtats Fédérés de MicronésieÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGéorgieGéorgie du Sud et les Îles Sandwich du SudGabonGambieGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane FrançaiseHaïtiHondurasHong-KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle NorfolkÎles (malvinas) FalklandÎles ÅlandÎles CaïmanesÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles FéroéÎles Heard et McdonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles Mineures Éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turks et CaïquesÎles Vierges BritanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJamahiriya Arabe LibyenneJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLesothoLettonieLibériaLibanLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMonacoMongolieMontserratMozambiqueMyanmarNépalNamibieNauruNicaraguaNigériaNigerNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPérouPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalQatarRépublique Arabe SyrienneRépublique CentrafricaineRépublique Démocratique du CongoRépublique Démocratique Populaire LaoRépublique de CoréeRépublique de MoldovaRépublique DominicaineRépublique du CongoRépublique Islamique d'IranRépublique Populaire Démocratique de CoréeRépublique TchèqueRépublique-Unie de TanzanieRéunionRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSénégalSahara OccidentalSainte-HélèneSainte-LucieSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Siège (état de la Cité du Vatican)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSamoa AméricainesSao Tomé-et-PrincipeSerbie-et-MonténégroSeychellesSierra LeoneSingapourSlovénieSlovaquieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard etÎle Jan MayenSwazilandTaïwanTadjikistanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire Britannique de l'Océan IndienTerritoire Palestinien OccupéThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViet NamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe
L’adresse de résidence de votre conjoint est-elle différente ?
L’adresse de résidence de vos enfants est-elle différente ?
2. Votre adresse de correspondance
3. Vos coordonnées de contact
(N’oubliez pas l’indicatif du pays et de la ville)
4. Langue de correspondance
FrancaisAnglais
1. Choisissez votre franchise (en CHF)
754008001500
2. Précisez la date d’effet souhaitée (jj/mm/aaaa)
(au plus tôt, le lendemain à minuit du jour de réception de votre demande)
3. Informations additionnelles
Avez vous une assurance santé actuellement ?OuiNon
Avez vous été refusé par un autre assureur pour des garanties similaires?OuiNon
1. Complétez les champs ci-dessous en tenant compte des précisions suivantes:
Contractant: souhaitez-vous être assuré(e) ?OuiNon
Si oui, sélectionnez votre zone de protection12
Souhaitez-vous assurer votre conjoint ?
Conjoint
Nom
Prénom
SexeMF
Nationalité
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Zone de protection12
Souhaitez-vous assurer un enfant ?
Enfant 1
Souhaitez-vous assurer un autre enfant ?
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
Zone de protection11
1. Veuillez sélectionner la fréquence de votre cotisation:
AnuelleSemestrielle (tous les 6 mois)Trimestrielle (tous les 3 mois)Mensuelle (tous les mois)
Ce présent questionnaire de santé n’est pas exigé en cas de souscription au Plan AcciCover.Si vous voulez assurer plus de 4 enfants, merci de bien vouloir fournir ces mêmes renseignements sur une feuille séparée.En cas de « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, Golden Care Services vous demande de noter les précisions correspondantes sur la déclaration médicale confidentielle ci-jointe, celle-ci étant alors indispensable pour l’acceptation de votre dossier de souscription
Médecin de famille
Identification de l’ayant droit économique
Le/la soussigné(e) déclare (cocher ce qui convient):
que le preneur est le bénéficiaire de la police d’assurance et l’ayant droit de toutes les valeurs de transactions à cet égardque le preneur n’est pas le bénéficiaire de la police d’assurance qui est la personne suivante
Déclaration: Par la présente, je demande l’adhésion au Plan Golden Care, souscrit auprès de Global Health and Accident Insurance Limited et laquelle est régulée par la Guernsey Financial Services Commission (licence n°2291879), des personnes mentionnées sur ce présent bulletin. Je déclare au nom des personnes à assurer :
Δ
En partenariat avec MEDIC’AIR INTERNATIONAL
Numéro de Téléphone : +41 840 410 410 Fax : +41 22 594 37 77 Email : assistance@goldencare.ch
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