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    A. CONTRACTANT

    En tant que contractant, vous êtes auprès de Golden Care le représentant légal des personnes à assurer figurant sur ce bulletin.
    Le contractant peut choisir d’assurer les personnes ci-dessous sans être lui-même assuré.

    1. Vous, Contractant

    Titre*

    Situation*

    Sexe*

    Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

    Pays de naissance*

    2. Votre adresse de correspondance

    3. Vos coordonnées de contact

    (N’oubliez pas l’indicatif du pays et de la ville)

    4. Langue de correspondance

    B. COUVERTURE

    1. Choisissez votre franchise (en CHF)

    2. Précisez la date d’effet souhaitée (jj/mm/aaaa)

    (au plus tôt, le lendemain à minuit du jour de réception de votre demande)

    3. Informations additionnelles

    Avez vous une assurance santé actuellement ?

    Avez vous été refusé par un autre assureur pour des garanties similaires?

    C. PERSONNES À ASSURER

    1. Complétez les champs ci-dessous en tenant compte des précisions suivantes:

    • Zone 1: monde entier, limité à 30 jours par an aux États-Unis et au Canada
    • Zone 2: monde entier
    • Si vous souhaitez assurer plus de 4 enfants, merci de bien vouloir fournir les renseignements de manière séparée
    • Vos enfants entre 21 et 24 ans suivant des études à temps plein bénéficient du tarif 0-20 ans. Joindre, dans ce cas, un certificat de scolarité.
    • Tout enfant de 0 à 20 ans souscrivant seul, est soumis à la cotisation de la tranche d’âge 21-24 ans. Si plusieurs enfants souscrivent seuls sur un même contrat, le plus âgé paiera la cotisation adulte.

    Contractant: souhaitez-vous être assuré(e) ?

    Si oui, sélectionnez votre zone de protection

    Conjoint

    Nom

    Prénom

    Sexe

    Nationalité

    Date de naissance (jj/mm/aaaa)

    Zone de protection

    Enfant 1

    Nom

    Prénom

    Sexe

    Nationalité

    Date de naissance (jj/mm/aaaa)

    Zone de protection

    Enfant 2

    Nom

    Prénom

    Sexe

    Nationalité

    Date de naissance (jj/mm/aaaa)

    Zone de protection

    Enfant 3

    Nom

    Prénom

    Sexe

    Nationalité

    Date de naissance (jj/mm/aaaa)

    Zone de protection

    Enfant 4

    Nom

    Prénom

    Sexe

    Nationalité

    Date de naissance (jj/mm/aaaa)

    Zone de protection

    D. COTISATION

    1. Veuillez sélectionner la fréquence de votre cotisation:

    E. QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

    Ce présent questionnaire de santé n’est pas exigé en cas de souscription au Plan AcciCover.
    Si vous voulez assurer plus de 4 enfants, merci de bien vouloir fournir ces mêmes renseignements sur une feuille séparée.
    En cas de « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, Golden Care Services vous demande de noter les précisions correspondantes sur la déclaration médicale confidentielle ci-jointe, celle-ci étant alors indispensable pour l’acceptation de votre dossier de souscription

    Informations générales Contractant Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4
    Nom
    Prénom
    Poids (kg)
    Taille (cm)
    Tension artérielle Normale ? Si non, quelle est votre tension artérielle?





    Profession
    Quelle est votre consommation par jour de tabac ?
    Quelle est votre consommation par jour d'alcool ?
    Votre poids a-t-il varié dans les 12 derniers mois ? Si oui, de combien et pour quelles raisons ?





    Dans le cadre d’une assurance médicale ou dentaire, avez-vous déjà fait l’objet d’un refus ou d’une acceptation avec des exclusions ?
    Passé Médical Contractant Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4
    Avez-vous consulté un médecin au cours des 3 dernières années pour un motif autre qu’un check-up?
    Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en médecine interne ?
    Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en maison de repos ?
    Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en clinique spécialisée ?
    Avez-vous eu connaissance d’anomalies lors d’examens biologiques au cours des 3 dernières années ?
    Pour les femmes : avez-vous eu des grossesses ou des accouchements difficiles ?
    Situation actuelle Contractant Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4
    Etes-vous actuellement sous traitement ou sous contrôle médical ?
    Etes-vous atteint(e) d’une malformation de naissance ou d’une maladie chronique ?
    Traitements et examens futurs Contractant Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4
    Devez-vous subir une opération ou des examens complémentaires dans les prochains mois ?
    L’état de votre denture nécessite-t-il des soins ou des prothèses ?

    Médecin de famille

    Identification de l’ayant droit économique

    Le/la soussigné(e) déclare (cocher ce qui convient):

    Déclaration: Par la présente, je demande l’adhésion au Plan Golden Care, souscrit auprès de Global Health and Accident Insurance Limited et laquelle est régulée par la Guernsey Financial Services Commission (licence n°2291879), des personnes mentionnées sur ce présent bulletin. Je déclare au nom des personnes à assurer :

    • Avoir pris note que ces réponses sont confidentielles et seront utilisées par Golden Care Services pour l’acceptation du dossier de souscription;
    • Certifier que les réponses sont exactes et, à ma connaissance, complètes, entières, vraies et qu’il n’existe aucune circonstance pouvant affecter les résultats de l’évaluation de la souscription par Golden Care Services;
    • Savoir que toute déclaration fausse ou incomplète sera considérée rétroactivement comme un renoncement aux prestations et entraînera l’annulation immédiate du
      contrat concerné;
    • Savoir que le Plan sera effectif à la date précisée sur le certificat d’assurance émis par Golden Care Services et que toutes ces réponses font partie, avec la déclaration médicale, le certificat d’assurance et les conditions générales du Plan n°GCCHEXE005EN, du contrat entre chaque personne assurée et l’assureur;
    • Avoir noté que Golden Care Services peut demander un examen médical complémentaire à mes frais avant d’évaluer ma demande;
    • Autoriser Golden Care Services à obtenir auprès des médecins, assureurs et autres prestataires de services, et à transmettre à ceux-ci, les informations, y compris les
      données personnelles, nécessaires à l’évaluation du risque d’assurance et à la gestion du contrat y découlant;
    • Savoir que le refus pour tout assuré, médecin ou établissement de fournir ces informations médicales, sera considéré comme un renoncement aux prestations et l’assureur n’aura plus aucune obligation envers ces personnes;
    • Avoir lu les principales exclusions du Plan, notamment celles relatives aux états préexistants;
    • Avoir noté que je dois informer GOLDEN CARE de tout changement concernant ma santé ou mes données personnelles qui interviendrait entre la date de signature du
      présent document et la date d’entrée en vigueur du contrat et que tout manquement peut aboutir au rejet d’une demande de remboursement ou à la résiliation du contrat