Souscrire à StudentCover

A. PERSONNE À ASSURER

1. Personne à assurer

Titre*

Situation*

Sexe*

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Pays de naissance*

2. Votre adresse de correspondance

3. Vos coordonnées de contact

(N’oubliez pas l’indicatif du pays et de la ville)

4. Langue de correspondance

B. PRIME / DURÉE

1. Précisez la date d’effet souhaitée (jj/mm/aaaa)

2. Veuillez sélectionner la fréquence de votre cotisation:

Type de chambre

C. QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

En cas de « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, Golden Care Services vous demande de noter les précisions correspondantes sur la déclaration médicale confidentielle ci-jointe, celle-ci étant alors indispensable pour l’acceptation de votre dossier de souscription

Informations générales
Poids (kg)
Taille (cm)
Tension artérielle Normale ? Si non, quelle est votre tension artérielle?
Votre poids a-t-il varié dans les 12 derniers mois ? Si oui, de combien et pour quelles raisons ?
Passé Médical
Avez-vous consulté un médecin au cours des 3 dernières années pour un motif autre qu’un check-up?
Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en médecine interne ?
Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en chirurgie ?
Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en neuropsychiatrie ?
Avez-vous déjà été hospitalisé(e) dans un établissement de désintoxication, de désaccoutumance ou de cure ?
Une anomalie lors d’examens biologiques a-t-elle déjà été constatée ?
Une affection des organes respiratoires ou cardio-vasculaires a-t-elle été constatée ?
Avez-vous déjà consulté un médecin pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ?
Une affection d’ordre psychique, neurologique ou moteur a-t-elle été constatée ?
Etes-vous actuellement sous traitement médical pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ?
Une affection des organes digestifs, urologiques ou reproductifs a-t-elle été constatée ?
Une affection du métabolisme (troubles liés au diabète, lipides, etc.) ou du sang a-t-elle été constatée ?
Une affection de la peau (eczéma, acné, cancer…), de la vue ou de l’ouïe a-t-elle été constatée ?
Y a-t-il des autres troubles, maladies ou affections non mentionnés ci-dessus qui ont été constatés ?
Etes-vous actuellement sous traitement / sous contrôle médical ou consommez-vous des médicaments ?
Etes-vous atteint(e) d’une malformation de naissance / d’une maladie chronique / d’une maladie congénitale ou souffrez-vous des séquelles de maladies ou d’accident ?
Devez-vous subir une opération ou des examens complémentaires durant les prochains mois ?
Souffrez-vous ou avez-vous souffert des os, des articulations ou des muscles ?
Souffrez-vous ou avez-vous souffert du dos ?>
Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une maladies des reins, des organes génitaux, de la vessie ou de la prostate ?
Souffrez-vous ou avez-vous souffert du système nerveux ?
Pour les femmes
Avez-vous eu des grossesses ou des accouchements difficiles ?
Etes-vous ou pensez-vous être enceinte ?
Avez-vous déjà souffert d’une maladie gynécologique / d’un cancer du sein?

Déclaration: Par la présente, je demande l’adhésion de la personne à assurer au plan Golden Care StudentCover, souscrit auprès de Global Health and Accident Insurance Limited et laquelle est régulée par la Guernsey Financial Services Commission (licence n°2291879. Je déclare :

  • Certifier que les réponses sont exactes et, à ma connaissance, complètes, entières, vraies et qu’il n’existe aucune circonstance pouvant affecter les résultats de l’évaluation de la souscription par Golden Care Services;
  • Savoir que toute déclaration fausse ou incomplète sera considérée rétroactivement comme un renoncement aux prestations et entraînera l’annulation immédiate du contrat concerné;
  • Savoir que toute réticence ou omission de déclarer une circonstance limitant la validité de la couverture donne à l’assureur la possibilité de se départir du contrat à partir du moment où il en a connaissance;
  • Savoir que le contrat sera effectif à la date précisée sur le certificat d’assurance émis après acceptation du dossier et encaissement de la prime;
  • Savoir que l’assuré(e) libère du secret professionnel tous les médecins et le personnel paramédical qui l’ont ausculté(e) tant avant qu’après le sinistre;
  • Avoir lu et approuvé les conditions générales du Plan n°GCCHST007FR , ainsi que les avoir transmises à l’assuré(e) conformément à la Loi fédérale sur les Contrats d’Assurance (LCA) si j’agis pour le compte de celui-ci et je reconnais que les prestations sont équivalentes à la LAMal mais ne sont pas identiques.

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