Souscrire à StudentCover

    A. PERSONNE À ASSURER

    1. Personne à assurer

    Titre*

    Situation*

    Sexe*

    Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

    Pays de naissance*

    2. Votre adresse de correspondance

    3. Vos coordonnées de contact

    (N’oubliez pas l’indicatif du pays et de la ville)

    4. Langue de correspondance

    B. PRIME / DURÉE

    1. Précisez la date d’effet souhaitée (jj/mm/aaaa)

    2. Veuillez sélectionner la fréquence de votre cotisation:

    Type de chambre

    C. QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

    En cas de « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, Golden Care Services vous demande de noter les précisions correspondantes sur la déclaration médicale confidentielle ci-jointe, celle-ci étant alors indispensable pour l’acceptation de votre dossier de souscription

    Informations générales
    Poids (kg)
    Taille (cm)
    Tension artérielle Normale ? Si non, quelle est votre tension artérielle?
    Votre poids a-t-il varié dans les 12 derniers mois ? Si oui, de combien et pour quelles raisons ?
    Passé Médical
    Avez-vous consulté un médecin au cours des 3 dernières années pour un motif autre qu’un check-up?
    Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en médecine interne ?
    Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en chirurgie ?
    Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en neuropsychiatrie ?
    Avez-vous déjà été hospitalisé(e) dans un établissement de désintoxication, de désaccoutumance ou de cure ?
    Une anomalie lors d’examens biologiques a-t-elle déjà été constatée ?
    Une affection des organes respiratoires ou cardio-vasculaires a-t-elle été constatée ?
    Avez-vous déjà consulté un médecin pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ?
    Une affection d’ordre psychique, neurologique ou moteur a-t-elle été constatée ?
    Etes-vous actuellement sous traitement médical pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ?
    Une affection des organes digestifs, urologiques ou reproductifs a-t-elle été constatée ?
    Une affection du métabolisme (troubles liés au diabète, lipides, etc.) ou du sang a-t-elle été constatée ?
    Une affection de la peau (eczéma, acné, cancer…), de la vue ou de l’ouïe a-t-elle été constatée ?
    Y a-t-il des autres troubles, maladies ou affections non mentionnés ci-dessus qui ont été constatés ?
    Etes-vous actuellement sous traitement / sous contrôle médical ou consommez-vous des médicaments ?
    Etes-vous atteint(e) d’une malformation de naissance / d’une maladie chronique / d’une maladie congénitale ou souffrez-vous des séquelles de maladies ou d’accident ?
    Devez-vous subir une opération ou des examens complémentaires durant les prochains mois ?
    Souffrez-vous ou avez-vous souffert des os, des articulations ou des muscles ?
    Souffrez-vous ou avez-vous souffert du dos ?
    Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une maladies des reins, des organes génitaux, de la vessie ou de la prostate ?
    Souffrez-vous ou avez-vous souffert du système nerveux ?
    Pour les femmes
    Avez-vous eu des grossesses ou des accouchements difficiles ?
    Etes-vous ou pensez-vous être enceinte ?
    Avez-vous déjà souffert d’une maladie gynécologique / d’un cancer du sein?

    Déclaration: Par la présente, je demande l’adhésion de la personne à assurer au plan Golden Care StudentCover, souscrit auprès de Global Health and Accident Insurance Limited et laquelle est régulée par la Guernsey Financial Services Commission (licence n°2291879. Je déclare :

    • Certifier que les réponses sont exactes et, à ma connaissance, complètes, entières, vraies et qu’il n’existe aucune circonstance pouvant affecter les résultats de l’évaluation de la souscription par Golden Care Services;
    • Savoir que toute déclaration fausse ou incomplète sera considérée rétroactivement comme un renoncement aux prestations et entraînera l’annulation immédiate du contrat concerné;
    • Savoir que toute réticence ou omission de déclarer une circonstance limitant la validité de la couverture donne à l’assureur la possibilité de se départir du contrat à partir du moment où il en a connaissance;
    • Savoir que le contrat sera effectif à la date précisée sur le certificat d’assurance émis après acceptation du dossier et encaissement de la prime;
    • Savoir que l’assuré(e) libère du secret professionnel tous les médecins et le personnel paramédical qui l’ont ausculté(e) tant avant qu’après le sinistre;
    • Avoir lu et approuvé les conditions générales du Plan n°GCCHST007FR , ainsi que les avoir transmises à l’assuré(e) conformément à la Loi fédérale sur les Contrats d’Assurance (LCA) si j’agis pour le compte de celui-ci et je reconnais que les prestations sont équivalentes à la LAMal mais ne sont pas identiques.