Avez-vous consulté un médecin au cours des 3 dernières années pour un motif autre qu’un check-up? |
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Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en médecine interne ? |
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Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en chirurgie ? |
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Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en neuropsychiatrie ? |
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Avez-vous déjà été hospitalisé(e) dans un établissement de désintoxication, de désaccoutumance ou de cure ? |
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Une anomalie lors d’examens biologiques a-t-elle déjà été constatée ? |
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Une affection des organes respiratoires ou cardio-vasculaires a-t-elle été constatée ? |
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Avez-vous déjà consulté un médecin pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ? |
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Une affection d’ordre psychique, neurologique ou moteur a-t-elle été constatée ? |
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Etes-vous actuellement sous traitement médical pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ? |
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Une affection des organes digestifs, urologiques ou reproductifs a-t-elle été constatée ? |
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Une affection du métabolisme (troubles liés au diabète, lipides, etc.) ou du sang a-t-elle été constatée ? |
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Une affection de la peau (eczéma, acné, cancer…), de la vue ou de l’ouïe a-t-elle été constatée ? |
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Y a-t-il des autres troubles, maladies ou affections non mentionnés ci-dessus qui ont été constatés ? |
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Etes-vous actuellement sous traitement / sous contrôle médical ou consommez-vous des médicaments ? |
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Etes-vous atteint(e) d’une malformation de naissance / d’une maladie chronique / d’une maladie congénitale ou souffrez-vous des séquelles de maladies ou d’accident ? |
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Devez-vous subir une opération ou des examens complémentaires durant les prochains mois ? |
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Souffrez-vous ou avez-vous souffert des os, des articulations ou des muscles ? |
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Souffrez-vous ou avez-vous souffert du dos ? |
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Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une maladies des reins, des organes génitaux, de la vessie ou de la prostate ? |
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Souffrez-vous ou avez-vous souffert du système nerveux ? |
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